Ðạo luật Cải tổ Hệ thống Y tế mà Tổng Thống Barack Obama mới ký hôm qua là một biến cố lớn trong lịch sử chính trị nước Mỹ,

đã được so sánh với các đạo luật thiết lập hệ thống An Sinh Xã Hội (Social Security) mà Tổng Thống Franklin D. Roosevelt ký năm 1935 và thành lập hệ thống Medicare lo sức khỏe người về hưu được Tổng Thống Lyndon Johnson ký năm 1965.

Cũng giống hai đạo luật quan trọng trên, Luật Cải tổ Y tế mới này gia tăng ảnh hưởng của chính phủ liên bang Mỹ trong đời sống người dân. Vì thế, cả ba đạo luật đã chia dân Mỹ làm hai phe, chống đối và ủng hộ. Khác hai đạo luật trước, khi đó các vị tổng thống đảng Dân Chủ được nhiều đại biểu Quốc Hội Cộng Hòa ủng hộ, lần này đảng Cộng Hòa tẩy chay hoàn toàn.

Cho nên đạo luật mới này chắc chắn sẽ là đề tài chính cho các cử tri Mỹ phán đoán khi họ đi bỏ phiếu chọn đại biểu Quốc Hội vào Tháng Mười Một năm nay, mặc dù phần nhiều các điều khoản phải đợi tới những năm 2014 hoặc 2018 mới được thi hành.

Bên cạnh các trận đấu chính trị đó, có hai vấn đề mà các cuộc vận động cải tổ y tế vẫn nhắm tới. Thứ nhất là mở rộng mạng lưới bảo hiểm y tế cho hầu hết, nếu chưa phải là tất cả mọi người Mỹ. Thứ hai là kiểm soát không cho chi phí về y tế tăng lên quá cao.

Ðối với mục tiêu thứ nhất đạo luật mới đã thành công một phần, sau nhiều lần cố gắng từ 36 năm nay. Năm 1974 Tổng Thống Cộng Hòa Richard Nixon đã tính làm luật để mọi người Mỹ đều có bảo hiểm y tế, nhưng khi đó đảng Dân Chủ đã bỏ lỡ cơ hội, không ủng hộ ông Nixon vì họ tưởng sẽ có thể đòi hỏi nhiều điều hơn nữa. Hai chục năm sau Tổng Thống Bill Clinton lại muốn thực hiện y tế cho toàn dân, nhưng cũng vì muốn đạt được nhiều quá cho nên nhiều người chống lại, ngay trong đảng Dân Chủ.

Ðạo luật năm 2010, đến năm 2019, sẽ cung cấp bảo hiểm y tế cho thêm 32 triệu người Mỹ nữa, bằng 2 phần 3 số người hiện nay không có bảo hiểm. Từ nay, trong số các nước tiến bộ kinh tế thuộc khối OECD, chỉ còn 2 quốc gia chưa thực hiện y tế cho toàn dân là Mexico và Thổ Nhĩ Kỳ.

Nhưng mục tiêu thứ nhì mà tất cả mọi cuộc cải tổ y tế đều phải nhắm tới là giảm bớt tốc độ chi phí y tế gia tăng, thì đạo luật mới không hứa hẹn sẽ đạt được điều gì đáng kể. Các cuộc bàn cãi chính trị chỉ chú ý nhấn mạnh đến số tiền chính phủ Mỹ sẽ chi. Bây giờ chúng ta có thể bỏ qua các cuộc tranh cãi có tính chất đảng phái để nhìn vào khía cạnh kinh tế. Một điều hiển nhiên là dân Mỹ chi tiêu quá nhiều về y tế mà không được hưởng những lợi ích tương xứng.

Năm 2007, trung bình mỗi người dân Mỹ chi 7,421 đô la về y tế. Trong năm 2006 bình quân chi 6,567 đô la một người, cao gấp 2 lần các nước như Úc (US$ 2,960), Ðức (3,247), Pháp (3,353), Canada (3,505), hoặc Nhật Bản (2,529 đô la) trong cùng năm đó. Trong khi đó, kết quả cho thấy dân Mỹ không khỏe mạnh hơn người dân các nước khác, khi tính đến tuổi thọ trung bình, số trẻ em chết yểu, vân vân.

Cuộc nghiên cứu của một nhóm giáo sư Ðại Học Johns Hopkins đã so sánh Mỹ và bốn nước trong khối Thịnh vượng chung Anh. Họ dùng 21 chỉ số phẩm chất về săn sóc sức khỏe để đo lường, thí dụ tỷ lệ người bị ung thư thoát chết, tỷ số người còn sống năm năm sau khi trị bịnh, vân vân. Kết quả cho thấy nước Mỹ không hơn gì các nước khác. Thí dụ, ở Mỹ tỷ số người còn sống 5 năm sau khi thay thận là thấp nhất so với 4 nước kia. Bệnh nhân bị Hepatitis B. ở Mỹ có tỷ số cao nhất, một thứ bệnh mà các tác giả cho là có thể tránh được. Ngược lại, nước Mỹ đứng hạng nhất về tỷ số bệnh nhân còn sống 5 năm sau khi chữa ung thư ngực.

Một bản nghiên cứu của Henry J. Kaiser Family Foundation cho biết trong tổng số chi tiêu về y tế, công quỹ các cấp chính phủ Mỹ đã chi trả 46% - với các chương trình Medicare, Medicaid (hay Medical) và chương trình cho trẻ em CHIP. Các quỹ tư nhân trả 54%, trong đó các công ty bảo hiểm chiếm 35%. Ðến năm 2018, dù chưa có đạo luật cải tổ y tế năm nay, số tiền chi về y tế do công quỹ đài thọ sẽ lên trên 51%, phần của tư nhân sẽ xuống chỉ còn 49%. Có đạo luật Obama hay không, y tế Mỹ đã đi trên con đường ngày càng tùy thuộc vào chính phủ nhiều hơn tư nhân.

Mỗi năm, số tiền mua bảo hiểm y tế tăng nhanh hơn tỷ lệ tăng lương bổng. Từ năm 2000, tiền đóng (premium) bảo hiểm y tế tăng ít nhất 5%, tăng nhiều nhất là 14% trong vòng 7 năm; trong khi đó lương bổng chỉ tăng từ 2% đến 4%. Tính chung lợi tức cả quốc gia, vào năm 1960 dân Mỹ làm ra 100 đồng thì chỉ tiêu hơn 5 đồng vào y tế. Tới năm 2007, dân Mỹ làm ra 100 đồng thì chi hơn 16 đồng về sức khỏe. Ước tính đến năm 2018 tỷ lệ đó sẽ lên tới hơn 20%, một phần năm lợi tức toàn dân.

Tại sao người Mỹ chi về y tế nhiều như vậy, và chi vượt hẳn trên các nước tiên tiến khác? Có nhiều nguyên nhân khách quan. Một là tỷ số người già tăng lên, số người bị mập phì tăng, và nhiều chứng như bệnh tiểu đường, suyễn, bệnh tim hơn trước. Khi dân một nước giàu hơn thì thường họ cũng chi về y tế nhiều hơn, vì có những phương pháp điều trị và thuốc men mới, đắt tiền hơn.

Nhưng bên cạnh các nguyên nhân khách quan đó, có những nguyên nhân nằm trong hệ thống tổ chức y tế ở Mỹ khiến chi phí tăng. Lý do vì người ta “tiêu thụ” các sản phẩm và dịch vụ y tế nhiều hơn mặc dù không cần thiết. Ðó là những nguyên nhân gây ra phí phạm trong hệ thống, và có thể thay đổi được chúng, để tiết kiệm.

Thí dụ: Khi người tiêu thụ không phải trực tiếp trả tiền túi của mình ra trả thì họ dễ “mua hàng” nhiều hơn. Ðây là một định luật kinh tế ai cũng có thể hiểu được. Người ta “tiêu thụ” thêm những sản phẩm y tế như thuốc men, hoặc các dịch vụ y tế như thử nghiệm (tests), thời gian nằm bệnh viện, đòi gặp các chuyên gia thay vì chỉ gặp các bác sĩ tổng quát, và đòi các dịch vụ đắt tiền dù không chắc cần thiết.

Các chương trình do chính phủ trả (Medicare, MediCal, CHIP, vân vân) đều có thể đưa tới hành vi “tiêu thụ quá mức cần thiết” này. Những người mua bảo hiểm y tế trong sở làm cũng chỉ đóng một phần tiền bảo hiểm, và thường không phải tự mình móc tiền túi trả thêm. Khi đó, họ cũng có khuynh hướng “tiêu thụ quá nhiều” các dịch vụ y tế.

Tình trạng trên đây đã gia tăng trong thời gian qua. Năm 1970, trung bình một người Mỹ phải móc túi trả 40% chi phí y tế cho mình, 60% còn lại do công ty bảo hiểm hoặc chính phủ trả. Tới năm 2007, người Mỹ chỉ còn trả 14% chi phí y tế bằng tiền túi mà thôi, 86% là do “đệ tam nhân” trả. Ðây là một nguyên nhân khiến số chi tiêu về y tế ở Mỹ tăng vọt trong gần 40 năm đó.

Hiện nay những người mua bảo hiểm y tế ở sở làm chỉ phải trả khoảng 30%, được chủ nhân trả trung bình 70% tiền mua bảo hiểm. Số tiền chủ nhân trả đó có thể coi như phụ cấp bên cạnh lương bổng, chỉ khác là người được hưởng không phải đóng thuế lợi tức trên số tiền được hưởng.

 Nếu số tiền đó được trả như lương bổng thì chính phủ có thể đánh thuế, sẽ thu được 250 tỷ Mỹ kim mỗi năm. Nói cách khác, hệ thống y tế hiện nay đã buộc chính phủ Mỹ trợ cấp 250 tỷ đô la cho các người may mắn có việc làm tốt. Tức là tất cả mọi người đóng thuế phải trợ cấp cho họ. Những người được thụ hưởng số tiền trợ cấp này không biết họ được trợ cấp. Và vì không phải trả tiền túi nên họ có thể sẽ tiêu thụ “quá nhiều” các dịch vụ y tế, đặc biệt là những người được hưởng “bảo hiểm cadillac” tốt nhất, vì họ làm ở các công ty lớn với các địa vị quan trọng. Họ có thể được dùng nhiều dịch vụ đắt tiền mà khỏi phải bỏ tiền túi.

Ðạo luật cải tổ y tế đã nhằm gây tác dụng bằng cách đánh thuế một nhóm người trong số này. Kể từ năm 2018, những người được công ty trợ cấp mua bảo hiểm y tế giá trên 27,500 đô la một năm sẽ phải đóng 40% thuế trên số tiền cao hơn con số đó. Từ nay đến năm 2018, các công ty bảo hiểm sẽ tìm cách giảm giá để không ai có bảo hiểm trên 27,500 đô la, để không ai phải trả thuế. Các công ty bảo hiểm sẽ cạnh tranh nhau để bán những chương trình bảo hiểm tốt nhưng dưới 27,500 đô la! Ðây là một hậu quả giúp tiết giảm chi phí y tế một cách gián tiếp, bằng khích lệ về kinh tế!

Không cần phải chuyên về kinh tế học chúng ta cũng biết có cạnh tranh là có lợi cho người tiêu thụ để tiết kiệm tiền chi tiêu. Trong thị trường bảo hiểm y tế hiện nay các công ty bảo hiểm chỉ cạnh tranh nhau để thu hút được những thân chủ khỏe mạnh nhất, tránh xa những thân chủ có nhiều bệnh, không thuộc loại cạnh tranh về giá cả và dịch vụ! Với điều luật cấm họ từ chối những người mua bảo hiểm có bệnh sẵn, việc cạnh tranh sẽ được hướng sang phía lành mạnh hơn. Tức là sẽ giảm giá và tăng số và phẩm chất các dịch vụ cung ứng.

 Người tiêu thụ hiện nay rất khó biết đủ tin tức để so sánh các chương trình bảo hiểm. Cho nên không thể so sánh cả hai yếu tố: giá cả và phẩm chất, như họ vẫn làm khi đi mua xe hơi hay chọn trường đại học cho con. Từ năm 2014 đạo luật cải tổ y tế sẽ lập ra một “thị trường bảo hiểm y tế” để mọi người có thể vào đó so sánh giá cả và các dịch vụ y tế do mỗi công ty bảo hiểm cung cấp, giống như các công chức chính phủ liên bang và Quốc Hội đang được hưởng.

Với sự ra đời của thị trường y tế này, các công ty bảo hiểm và tổ chức y tế sẽ phải cải tổ để cắt giảm chi phí tổng quát không liên hệ gì đến việc trị bệnh, ngõ hầu cạnh tranh với nhau. Có những công ty bảo hiểm phải chi phí 40% vào việc hành chánh, quảng cáo, trả hoa hồng cho người trung gian bán bảo hiểm, vân vân.

Chương trình y tế công cộng ở Canada không chi đến 2% vào những việc hành chánh như vậy! Ðây là một sự phí phạm có thể cắt giảm được. Ở Mỹ có những người chỉ làm việc “làm hóa đơn đòi tiền” giúp cho các bác sĩ làm sao tính được nhiều tiền nhất, các chuyên viên này có thể kiếm nhiều tiền hơn, có khi gấp hai, ba lần lương các bác sĩ. Tình trạng này sẽ phải chấm dứt khi các công ty bảo hiểm và tổ chức y tế phải cạnh tranh mạnh mẽ hơn. Hiện nay tại nhiều tiểu bang, chỉ có một hoặc hai công ty bảo hiểm y tế hoạt động, gần như độc quyền, cho nên họ không lo cắt giảm chi phí như khi họ phải cạnh tranh.

Một nguyên nhân khác khiến chi phí y tế tăng vọt là cách trả tiền những người cung cấp dịch vụ y tế. Phần lớn các chi tiêu y tế ở Mỹ là trả cho các bệnh viện (vào năm 2007 là 31%), trả cho y sĩ (21%). Hiện nay, họ thường được trả tiền nhiều ít tùy theo theo số việc họ làm, hơn là kết quả trị liệu của các công việc đó. Cũng giống như các người bán vé xe hơi, xe bán càng đắt tiền thì càng được hưởng hoa hồng cao hơn. Chúng ta có thể bác bỏ ý kiến của người bán xe, nhưng ít ai phản đối các bác sĩ của mình. Nhất là mình không phải bỏ thêm tiền túi ra trả! Ðây là một trong những nguyên nhân khiến chi phí y tế tăng vọt.

Ðạo luật cải tổ y tế sẽ thay đổi cách trả công nhà thương và bác sĩ cho những bệnh kinh niên. Không trả tiền mỗi lần một bệnh nhân tiểu đường được đưa đến nhà thương cấp cứu, mà trả cho kết quả công việc trị liệu trong một khoản thời gian dài. Một ủy ban (IMAC) sẽ nghiên cứu giá cả và hiệu quả y tế để đề nghị các biện pháp cắt giảm chi phí. Ủy ban độc lập này sẽ tránh cho các đại biểu Quốc Hội không phải quyết định. Các tổ chức cung cấp dịch vụ y tế, các công ty bảo hiểm sẽ phải cắt giảm chi phí để đáp ứng những đòi hỏi giảm giá của IMAC, thay vì chỉ lo “lóp bi” các đại biểu Quốc Hội. Hy vọng tổng số tiền chi về y tế do đó sẽ giảm bớt!

Trên đây chỉ là một số điều dễ nhìn thấy nhất về kinh tế để hiểu tại sao chi phí y tế ở nước Mỹ lại đắt nhất thế giới. Ngoài những nguyên nhân khách quan như số người già đông hơn, số bệnh nhiều hơn vì nạn mập phì, vân vân, có những lý do nằm trong hệ thống mua dịch vụ và cách trả tiền. Ðó là những nguyên nhân thuộc phạm vi tổ chức kinh tế. Thay đổi các nguyên nhân đó, có thể giảm bớt số chi tiêu y tế.

Ðạo luật mà Tổng Thống Barack Obama mới ký ngày hôm qua, và dự luật bổ sung mà Thượng Viện Mỹ sẽ bàn trong tuần này, chỉ tấn công một cách yếu ớt vào vấn đề giảm bớt chi phí trong hệ thống y tế của Mỹ. Ðảng Dân Chủ, cũng như đảng Cộng Hòa, đều chú trọng tới số chi tiêu của chính phủ nhiều hơn là tổng số chi của toàn dân và những nguyên nhân khiến số chi lên cao quá.

Theo bài nghiên cứu của Kaiser Family Foundation thì trong năm 2006 một nửa số chi phí y tế ở Mỹ đã trả cho việc trị bệnh của 5% tổng số dân. Và 1% những người “tiêu thụ” nhiều dịch vụ y tế nhất đã sử dụng hơn 21% tổng số chi tiêu của cả nước. Các chương trình tiết giảm chi tiêu bằng cách cắt bớt những phí phạm cần nhắm vào những người tiêu thụ nhiều nhất này! Nhưng phải chú ý thay đổi cách “mua” và cách “trả công” các dịch vụ y tế thì mới trừ được những phí phạm từ gốc.